صيغة طلاق رجعي يكتبه الزوج

                      اقرأنا ........ أنه بتاريخ ........ طلقت زوجتي السيدة ......... وأوقعت عليها طلقة وهي الثانية بعد طلقة سبقت ذلك مني قبل ذلك ولهذا أملك شرعا رجعتها مالم تنقضي عدتها فإذ انقضت ملكت نفسها ولا املك رجعتها بعد ذلك إلا برضاها وقد شهدت على هذا الطلاق الاخوين.

1..................2..............وعليه توقيهما في هذا الصك كما أعلنت هذا الطلاق لوليها وهو والدها / او اخوها .... بوسطة الأخ .... الذي سلمه نسخه منه ولأ حول ولأقوه الا بالله

الاسم ...                                لاسم

التوقيع.                           التوقيع

الشاهدان                         الشاهدان