الاستمارة الخاصة بالمقرر الخاص للامم المتحده بشأن القتل خارج اطار القانون

I. Identity of the person concerned:
I. تعريف بالشخص المعني:
Note: if more than one person is concerned, please fill out separate questionnaires for each person

ملاحظة: إذا كان هناك أكثر من شخص،رجاء إملاء استمارة خاصة لكل شخص,
1. Family name:.........................................................................................................................................
1. إسم العائلة: ......................................................................................................................................................
2. First name:............................................................................................................................................
2. الاسم كاملا:............................................................................................................................................................................
3. Sex: __ male __ female
3. النوع: -ــــــــ ذكر -ــــــــ أنثى
4. Birth date or age:..................................................................................................................................
4. تاريخ الميلاد أو العمر:......................................................................................................................................................

5. Nationality(ies):.....................................................................................................................................
5. الجنسية:.............................................................................................................................................
6. Civil status (single, married, etc.):
6. الحالة المدنية (-ــــ عازب -ـــــــ متزوج -ـــــــــــ أخرى)
7. Identity document:...............................................................................................................................
Nr.:........................................................................................................................................................
Issued by:...............................................................................................................................................
Date of issue:...........................................................................................................................................
7. وثيقة الهوية:..........................................................................................ز
الرقم:
تاريخ الاصدار:
8. Profession and/or activity (e.g. trade union, political, religious, humanitarian/solidarity/human rights, etc.) ..............................................................................................................................................................
8. المهنة/النشاط ( العضوية في أي اتحاد، سياسية، دينية،إنسلنية، تكافلية/حقوق إنسان ...الخ):
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
9. Address of usual residence:.....................................................................................................................
9. عنوان الاقامة الدائم:
.............................................................................................................................................................

10. Is there a link to other cases/ persons? Please specify:
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
10. إذا كان هناك أي جهة اتصال أخرى أو اشخاص؟ يرجى تحديدها:
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................




II. Information regarding the incident:
II. المعلومات المتعلقة بالحادثة:

1. Date:................................................................................................................................................
1. التاريخ:
2. Place:...............................................................................................................................................
2. المكان:
3. Time:................................................................................................................................................
3. الوقت:

4. The nature of the incident: Please describe the circumstances of the incident, including the following categories:
4. طبيعة الحادثة: رجاء قم بوصف ظروف الحادثة بما يتضمن التصنيفات التالية:
(a) death penalty, or fair trial guarantees, please detail (unfair laws or proceedings, charges, eventual appeals, execution is imminent, etc.)
a. عقوبة الاعدام، ضمانات المحاكمة العادلة، يرجى تفصيل( القوانين أو الاجراءات الجائرة، التهم ...الخ)


(b) imminent violation of the right to life is feared (death threats, imminent expulsion or refoulement leading to a life-threatening situation, etc.), please detail.
b. الانتهاكات المتوقع حصولها قريبا للحق في الحياة (التهديد بالقتل ،...؛الخ)
(c) others (death in custody, death during an armed conflict, death due to excessive use of force by law enforcement officials, death due to attacks by security forces of State, paramilitary or private forces, breach of obligation to investigate, etc.): ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
c. أخرى(الموت في السجن، خلال نزاع مسلح باستخدام القوة المفرطة من قوات انفاذ القانون، الهجوم من قوات الامن ، قوات غير عسكرية أو شبيهة بالجيس ....الخ:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


III. Forces believed to be responsible for the incident:
III. الجهة المسئولة عن الحادثة :

(a) if the perpetrators are believed to be State agents, please specify (military, police, persons in uniform or civilian clothes, agents of security services, unit to which they belong, rank and functions, etc.) and indicate why they are believed to be responsible; be as precise as possible: ...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
a) إذا كان مرتكبو الجريمة موظفين حكوميين،يرجى تحديد (جيش، شرطة،أشخاص في زي رسمي أو مدني، موظفي خدمات أمنية، الوحدة التي ينتمون إليها، الرتبة والوظيفة، الخ) ويرجى الاشارة إلى لماذا الاعتقاد بمسئولية هذه الجهة عن الحادثة بأكثر قدر من الدقة الممكنة؟
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................



a) if an identification as State agents is not possible, why do you believe that Government authorities, or persons linked to them, are responsible for the incident?
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
b) إذا كان تحديد أنهم موظفين حكوميين غير ممكن،فلماذا تعتقد بأن السلطة الحكومية أو موظفين على علاقة ومسئولية عن الواقعة:







b) if there are witnesses to the incident, indicate their names. If they wish to remain anonymous, indicate if they are relatives, by-passers, etc.; if there is evidence, please specify:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
a) إذا كان هناك أي شهود على الحادثة، تتم الاشارة إلى اسمائهم وإذا ماكانوا يرغبون في إخفاء اسمائهم، كما تتم الاشارة إلى ما إذا كانوا على قرابة ، وإذا كان هناك أي أدلة نرجو تحديدها:










IV. Steps taken by the victim or his/her family:
IV. الاجرااءات التي تم اتخاذها من قبل الضحية أو أسرته/ها:

(a) Indicate if complaints have been filed, when, by whom, and before which organ.
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
a) أذكر ما إذا تم تقديم أي شكاوى: متى ، من قبل من و أمام أي جهة؟







(b) Other steps taken:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b) أي إجراءات أخرى:









V. Steps taken by the authorities:
VI. الاجراءات المتخذة من قبل السلطات:

(a) Indicate whether or not there have been investigations by the State authorities; if so, what kind of investigations? Progress and status of these investigations; which other measures have been taken (e.g. autopsy)?
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
a) أذكر ما إذا كان جرى أي تحقيقات من قبل سلطات الدولة، وإذا كان كذلك، فما هو نوع التحقيقات؟ سير ووضع هذه التحقيقات، أي إجراءات أخرى تم القيام بها (التشريح، الطب الشرعي...الخ):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................


(b) in case of complaints by the victim or its family, how have the organs dealt with them? What is the outcome of those proceedings?
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b) في حالة ما إذا كان الضحية أو أسرته من تقدم بالشكوى، كيف تعاملت الجهة معها؟ وماهي مخرجات هذه الاجراءات؟











VI. Identity of the person submitting the case
VI. هوية الشخص الذي تقدم بالشكوى:

1. Family name:.........................................................................................................................................
1. أسم الاسرة:
2. First name(s):........................................................................................................................................
2. الأسم:

3. Status: individual, group, non-governmental organization, inter-governmental agency, Government. Please specify:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3. الحالة: فردي، مجموعة، منظمة غير حكومية، وكالة حكومية، جهة حكومية، يرجى التحديد:


4. Address (telephone, fax, e-mail):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
4. العنوان (هاتف ،فاكس، بريد الكتروني..الخ):


5. Please state whether you want your identity to be kept confidential: ...............................................................
5. الرجاء الاشارة إلى ما إذا كنت تريد الاحتفاظ بسرية هويتك:




Date:

Signature of author: